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结肠息肉完整病历

2021-01-22 0

入 院 记 录
姓名:张三 性别:
年龄:52岁 民族:汉族
婚姻状况:已婚 出生地:四川。苍溪
职业:农民 联系电话:2989563
入院日期:2009-12-17 11:00 记录日期:2009-12-17-15:30
发病节气:大雪后10天 病史陈述者:患者本人
主诉:大便时肛门滴血10天。
现病史:患者于10天前无名显诱因大便时出现肛门滴血鲜红,无黏液便,无疼痛,无下坠感,曾在外院行保守治疗,效果不佳。今为求根治,前来我院,门诊以“内痔出血”急诊收住我科。现大便滴血、手纸染血,无黏液便,无疼痛,无下坠感。发病以来无寒战发热,未感心慌、胸闷、气短等症状。饮食可,平日大便规律,一天一次,质软。小便正常。
既往史:既往体健,否认其它急慢性病及传染病史,否认结核肝炎病史,无手术及输血史。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
个人史:出生于苍溪本地,一直生活至今,无外地居住史,饮食无特殊嗜好,偶饮白酒,100克/次。
婚育史:结婚25年,育2男孩,配偶有高血压、孩子均体健。
家族史:其兄有高血压,否认糖尿病、血友病等家族遗传病史。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 72次/分 R 20次/分 Bp 120/80 mmHg
中年男性,神志清楚,表情自然,发育正常,营养中等,自动体位,步入病房,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形,五官大小形态正常。巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,鼻外观正常。口唇未见发绀,咽无充血扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软,未及压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形。神经系统未查。
舌质暗红,苔薄白,脉弦滑。
专科检查:如图示:(截石位)
视诊: 肛门外观正常,无肿物脱出及包块,皮肤呈淡褐色,表皮完整无破损。
指诊:肛周无压痛,食指进入顺利,肛内3、7、11点可触及痔黏膜隆起,压痛不明显,指套退出染血,色鲜红。
肛镜检查:未查。
初步诊断:
中医诊断:痔
湿热型
西医诊断:混合痔(内痔出血)
住院医师 :杨+

首 次 病 程 记 录
2009-12-17-12:00
患者耿正军 ,男,52岁,以“大便时肛门滴血10天”之主诉门诊以“内痔出血”急诊收住入院。
本病例特点:患者于10天前无名显诱因大便时出现肛门滴血鲜红,无黏液便,无疼痛,无下坠感,曾在外院行保守治疗,效果不佳。今为求根治,前来我院,门诊以“内痔出血”急诊收住我科。现大便滴血、手纸染血,无黏液便,无疼痛,无下坠感。发病以来无寒战发热,未感心慌、胸闷、气短等症状。饮食可,平日大便规律,一天一次,质软。小便正常。入院检查:视诊:(截石位)肛门外观正常,无肿物脱出及包块,皮肤呈淡褐色,表皮完整无破损。指诊:肛周无压痛,食指进入顺利,肛内齿线上3、7、11点可触及痔黏膜隆起,压痛不明显,指套退出染血,色鲜红。
辨病辨证依据及鉴别诊断:
中医辩病辨证及鉴别诊断:患者以大便时肛门滴血10天,舌红,苔薄白,脉弦滑,结合专科检查,中医当诊断为“痔”。患者素体脾胃虚弱,因饮食辛辣致湿热内生,湿热下注肛门则形成“痔”,损伤血络则出血。故本病诊断为“痔”,病位在肛门,病性属实,证型为湿热型。舌红,脉弦滑均为湿热之征。本病应与肛痈鉴别。肛痈主症见:肛门周围有肿物突起,红肿热痛,日久破溃,有脓液流出。于本病有根本不同,可以排除。
西医诊断依据及鉴别诊断:
1. 病史:大便时肛门滴血10天。
2. 症状:大便时肛门滴血。
3. 专科检查:视诊:(截石位)肛门外观正常,无肿物脱出及包块,皮肤呈淡褐色,表皮完整无破损。指诊:肛周无压痛,食指进入顺利,肛内齿线上3、7、11点可触及痔黏膜隆起,压痛不明显,指套退出染血,色鲜红。
鉴别诊断:本病应与肛周脓肿鉴别。肛周脓肿主症见:肛门周围有肿物突起,红肿热痛,日久破溃,有脓液流出。于本病有根本不同,可以排除。
初步诊断:
中医诊断:痔
湿热型
西医诊断:混合痔(内痔出血)
诊疗计划:
1. 肛肠科常规护理。
2. Ⅲ级护理
3. 普食
4. 健康教育
5. 完善各项检查,今日下午急诊手术治疗。
医师:

术后病程记录
2009-12-17 术后首次病程记录
患者于今日17:00时在鞍麻下行“内痔硬化剂注射治疗”。术中可见3、7、11点痔黏膜隆起,充血,其中3点内痔有一明显出血点,术中首先钳夹充分暴露3点痔核部分,然后用消痔灵(1:1)分别对内痔予以四步注射,在痔核均匀着药、充盈胀大至表面血管清晰时停止注射,再次消毒后将痔核送入肛内。同法处理其他痔核。查无活动性出血后,肛内置入太宁栓两枚,凡士林纱条引流。肛周注射复方利多卡因长麻封闭。无菌敷料包扎J字带加压固定。术程顺利,术中出血不多,麻醉满意,术后安返病房。,给以输液抗炎、止血、止痛等对症治疗(详见医嘱),密切观察患者生命体征及术区敷料有无渗出。

2009-12-18 翟文炜副主任医师查房记录
术后第1天,夜间患者自诉伤面疼痛可忍,夜休较差,未解大便。有小腹不适、坠胀感,小便自解。晨起患者神志清,精神可,查:生命体征平稳,舌红,苔薄黄,脉弦滑。T:36.8℃。伤面敷料干燥。局部伤口无红肿及异常。翟文炜副主任医师查房后指示:1、患者术后局部情况较好,加强局部换药保持引流通畅,2、术后给以清淡饮食适当下床活动。3.术后给予常规换药及输液抗炎等治疗。遵嘱行事。

2009-12-19 李++主任医师查房记录
术后第2天,患者神志清,略感乏力,伤口疼痛较昨日减轻,有轻度肛门坠胀感,昨夜休息尚可,大便已解,小便可自行排出。测:体温36.60C生命体征平稳。局部伤口无红肿及异常渗出。贺向东主任医师查房后指示:1.患者以“大便时肛门滴血10天”为主要症状,结合专科检查:视诊: 肛门外观正常,无肿物脱出及包块,皮肤呈淡褐色,表皮完整无破损。指诊:肛周无压痛,食指进入顺利,肛内齿线上3、7、11点可触及痔黏膜隆起,压痛不明显,指套退出染血,色鲜红。中医当诊断“痔”。2、本病应与肛裂、直肠脱垂、肠息肉相鉴别。肛裂是肛管皮肤裂开,以便秘、出血、周期性疼痛为特点,出血量较少、色鲜红。直肠脱垂是直肠黏膜及直肠全层,甚至乙状结肠经肛门脱出体外。脱出物为直肠黏膜,形圆、面平滑,可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠皱襞,呈淡红色,体长大,一般无出血。息肉的特点是息肉体隆起于直肠黏膜,附着在直肠壁上。单发息肉多带细长的蒂,或呈乳头状,紫红色,易出血,多见于儿童,可脱出肛门外。多发息肉,体小、广泛分布于直肠壁,色鲜红,易出血,可有家族史。可以鉴别。3. 患者素体脾胃虚弱,因饮食辛辣致湿热内生,湿热下注肛门则形成“痔”,损伤血络则出血。舌淡红,苔薄白,脉弦。症属湿热,病位在肛门,病性属实,应及时治疗预后较好。4.入院后诊断明确,诊疗及时正确,现术后一般状况较好,加强局部换药,配合抗生素应用,抗感染治疗。5..便后用“痔炎冲洗灵”坐浴熏洗,改善局部血循,减少局部刺激症状。6.合理饮食,保持大便规律、通畅。遵嘱执行。

2009-12-20
术后第3天,今日查房,患者神清,精神可,食纳可、睡眠可,生命体征平稳,伤口疼痛可忍。未诉其他特殊不适,大便已解,便后有少量鲜血滴出,小便通畅,换药时可见:伤口未见渗出、渗血,分泌物。生长趋势良好。治疗同上。

2009-12-23
今日查房,患者神清,精神可,食纳可、睡眠佳、大便正常,每日一次,小便通畅,伤口疼痛可忍,自诉伤口有少量出血,无其他特殊不适。查:生命体征平稳,换药时可见:伤口敷料有少量渗血,未见活动性出血点。考虑为黏膜毛细血管出血所致,给予太宁栓纳肛、消肿膏蘸止血粉药捻换药,口服蒲黄止血胶囊3粒/次,2次/日。继续观察。
2009-12-26 翟文炜副主任医师查房记录
今日术后第9天,随翟文炜副主任医师查房,患者神清,精神可,食纳可、睡眠可、大便通畅,每日一次,便后无滴血,仍有少量手纸染血,小便正常。伤口疼痛可忍,自觉肛门下坠,未诉其他特殊不适。查:生命体征平稳,换药时可见:伤口创面色红,未见渗出、渗血,分泌物.,愈合良好。翟文炜副主任医师查房后指示:1.患者系“内痔硬化剂注射治疗”术后,现局部伤口一般情况可,继续每日用“痔炎冲洗灵”坐浴后“九华膏”换药治疗。2.嘱患者清淡饮食,适当活动,保持大便规律,通畅。遵嘱行事。
2009-12-29
今日查房,患者神清,精神可,食纳可、睡眠可、大便通畅,小便正常,未诉其他特殊不适。查:生命体征平稳,换药时可见,伤口创面色红,未见渗出、渗血,分泌物,嘱患者每日作收肛运动每日2次每次10分钟。继续每日换药治疗。

2010-01-02 曹++副主任医师查房记录
今日随曹++副主任医师查房查房,患者神清,精神好,食纳可、睡眠可、大便通畅每日一次,形状不细、便后手纸偶尔带血,小便正常。自诉伤口不疼,未诉其他特殊不适。查:生命体征平稳,换药时可见:伤口创面色红,未见渗出、渗血,分泌物。翟文炜副主任医师查房后嘱1.嘱患者每日作收肛运动每日3次每次20分钟。2.多食纤维素食品。3继续每日用九华膏换药治疗。遵嘱行事。

2010-01-04
今日查房,患者神清,精神可,食纳可、睡眠可、大便通畅,小便正常,自诉鼻腔出血,考虑为室内空气过分干燥所致,经冷敷、填塞后未见缓解,遂请五官科会诊给予电凝止血,中汤药口服后症状消失。无其他特殊不适。查:生命体征平稳,换药时可见:伤口创面色红,未见渗出、渗血,分泌物,生长良好,继续每日换药治疗。
2010-01-07
今日查房,患者神清,精神好,食纳可、睡眠可、二便调,生命体征平稳,自诉伤口不疼,大便手纸染血已消失,未诉其他特殊不适。换药时可见:伤口创面色红,未见渗出、渗血,分泌物,继续每日换药治疗。
2010-01-08 曹++副主任医师查房记录
今日随曹++副主任医师查房,患者神清,精神好,食纳可、睡眠可、二便调,生命体征平稳,未诉其他特殊不适。换药时可见:伤口创面色红,未见渗出、渗血,分泌物,创面已愈合。翟文炜副主任医师查看病人后指示:伤口已痊愈,可以今日出院,出院后1.保持大便通畅,2.注意休息3.禁辛辣刺激之物。遵指示执行。

手术记录

姓名:张三 年龄:40 性别:男 住院号:17844
手术名称:内痔硬化剂注射治疗 日期:10-12-17
诊断:手术前:混合痔 手术后:混合痔(内痔出血)
主刀医师:杨+ 助手曹+
麻醉:骶麻 麻醉医师:张+

患者取截石位,常规消毒铺巾,麻醉满意后用0.1%的新洁尔灭肛内消毒3次。术中可见3、7、11点痔黏膜隆起,充血,其中3点内痔有一明显出血点,术中首先钳夹充分暴露3点痔核部分,然后用消痔灵(1:1)分别对内痔予以四步注射,在痔核均匀着药、充盈胀大至表面血管清晰时停止注射,再次消毒后将痔核送入肛内。同法处理其他痔核。查无活动性出血后,肛内置入太宁栓两枚,凡士林纱条引流。肛周注射复方利多卡因长麻封闭。无菌敷料包扎J字带加压固定。术程顺利,术中出血不多,麻醉满意,术后安返病房。
楼上的病历有以下缺憾:1、现病史中应该出现痔的三大主症疼痛、出血、脱出的鉴别性描述,而实际上没有。2、指诊是不可能触及痔黏膜隆起的,指诊应该是肠壁有没有包块。3、鉴别诊断不应该和肛周脓肿相鉴别。无痛性便鲜血常见于内痔、直肠息肉、直肠癌,所以应该和直肠息肉、直肠癌相鉴别。 你再改一下就行了
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